Société
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Nom Marital
Prénom(s)
Date de naissance
Commune de naissance
Département de naissance
AIN
AISNE
ALLIER
ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE
HAUTES-ALPES
ALPES-MARITIMES
ARDECHE
ARDENNES
ARIEGE
AUBE
AUDE
AVEYRON
BOUCHES-DU-RHONE
CALVADOS
CANTAL
CHARENTE
CHARENTE-MARITIME
CHER
CORREZE
COTE-D'OR
COTES-D'ARMOR
CREUSE
DORDOGNE
DOUBS
DROME
EURE
EURE-ET-LOIR
FINISTERE
CORSE-DU-SUD
HAUTE-CORSE
GARD
HAUTE-GARONNE
GERS
GIRONDE
HERAULT
ILLE-ET-VILAINE
INDRE
INDRE-ET-LOIRE
ISERE
JURA
LANDES
LOIR-ET-CHER
LOIRE
HAUTE-LOIRE
LOIRE-ATLANTIQUE
LOIRET
LOT
LOT-ET-GARONNE
LOZERE
MAINE-ET-LOIRE
MANCHE
MARNE
HAUTE-MARNE
MAYENNE
MEURTHE-ET-MOSELLE
MEUSE
MORBIHAN
MOSELLE
NIEVRE
NORD
OISE
ORNE
PAS-DE-CALAIS
PUY-DE-DOME
PYRENEES-ATLANTIQUES
HAUTES-PYRENEES
PYRENEES-ORIENTALES
BAS-RHIN
HAUT-RHIN
RHONE
HAUTE-SAONE
SAONE-ET-LOIRE
SARTHE
SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
PARIS
SEINE-MARITIME
SEINE-ET-MARNE
YVELINES
DEUX-SEVRES
SOMME
TARN
TARN-ET-GARONNE
VAR
VAUCLUSE
VENDEE
VIENNE
HAUTE-VIENNE
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YONNE
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ESSONNE
HAUTS-DE-SEINE
SEINE-SAINT-DENIS
VAL-DE-MARNE
VAL-D'OISE
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MAYOTTE
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Guatemala
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Guyana
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Tonga
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Date d'effet de la couverture santé
Choix du motif
Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Contrat individuel souscrit auprès d’un organisme assureur
Couvert pour les mêmes risques (autre emploi ou conjoint)
CDD ou mission inférieure à 3 mois avec couverture individuelle
Régime local / CAMIEG / ENIM / SNCF / agents publics / Madelin
CDD ou apprentissage de moins de 12 mois
CDD ou apprentissage de 12 mois ou plus avec couverture individuelle
Temps partiel ou apprenti avec cotisation ≥ 10% de la rémunération brute
Nom de l’organisme assureur
Date d’échéance du contrat
Justificatif(s) (PDF ou JPG, 1 Mo max chacun)
Demande de dispense hors délai : conformément à l’article D.911-5 du code de la Sécurité sociale, la demande de dispense doit être formulée au moment de l’embauche ou au moment de la prise d’effet de la couverture donnant droit à la dispense.
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